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美国DRG支付改革对医院的影响远比你想象的复杂
栏目分类:cms教程   发布日期:2019-11-27   浏览次数:

所以刚开始时,医院的利润率大幅提高,但与此同时,医院也进行了结构上的大变革,比如削减了很多不必要的人员,并增加了大量病历管理人员。 美国的DRG付费采用前瞻式的后付制。病人出院之后,医院把DRG报给CMS,CMS按照事先讲好的价格付给医院。这种支付方式

  

美国DRG支付改革对医院的影响远比你想象的复杂

  所以刚开始时,医院的利润率大幅提高,但与此同时,医院也进行了结构上的大变革,比如削减了很多不必要的人员,并增加了大量病历管理人员。

  美国的DRG付费采用前瞻式的后付制。病人出院之后,医院把DRG报给CMS,CMS按照事先讲好的价格付给医院。这种支付方式并不是预付制,而是预定价格加后付(比如实报实销)。

  但与此同时,CMS也规定了很多医疗质量方面的条款,所以医院不能在降低医疗质量的前提下来获取利润,而是必须同时保证高质量的且低成本的医疗服务。

  DRG包括住院前三天的观察、门诊等这些费用。但是DRG里面不包括医生的费用。医生的费用使用的是另外一套支付体系。

  此外,由于医院雇佣了很多商业管理出身的人,将医院的管理慢慢从传统的管理方式转变成公司管理的方式。如果不控制成本,很难在新的竞争环境中生存下去。因此,医院在减少空余床位、多余人员、提高效率方面都做了很多事情。

  DRG基本的结构是,用一个固定的价钱来支付所有的运营成本。开始时,是把资本的费用排除在外的,但是1992年以后,经过一个十年的过渡期,资本的费用也纳入到了DRG的系统内。运营资本分为两部分,一个是跟人工有关的人工成本,因为每个地区的人工费用不同,这部分由地区的工资指数来调整;另一个则与人工成本无关。

  一、通过控费,使医院以最低的成本来产出高质量的医疗服务。由于已经事先定价,医院能够预先知道,每收一个住院病人会收入多少。所以如果要赚取利润的话,只有从降低成本来考虑。

  1984年开始实施以后,效果立竿见影。最直接的反应在1984年到1986年期间,美国的住院病人住院时间立刻下降了17%左右,每一家医院都很快认识到,降低成本的最好方式就是减少病人住院天数。也因为如此,加上美国CMS为了吸引医院的支持,最初的几年Medicare定的DRG费率比较宽松。再由于住院时间的降低,前几年美国的医院利润率大幅上升,由原来的6%-7%上升至15%-16%。

  经过三年的过渡,DRG正式推行。在这三年的过渡期里,基准费用由全国基准和每个医院自己的价格历史来决定。但是三年以后就变成了一个,以全国标准平均数作为基准费率来定价的DRG价格。这样一来,有的医院成本高于利润,有的医院成本低于利润,自然就对成本高的医院造成了一定的压力。通过这种方式,来倒逼高成本的医院进行改革。

  接下来,我们将给大家讲述美国DRG支付改革的控费本质,及其负面影响催生出的其他支付方式,以及从美国DRG改革中,我们可以总结出哪些经验,为我国的DRG支付改革提供细节考虑。

  但是好景不长,几年后,Medicare开始收紧口袋。由于整个框架已经搭起来,所有的医院已经加入,Medicare再收紧口袋的时候,医院就没有那么大的利润空间。而且,并非所有医院平均每个月都赚钱。相比之下,大的医院赚钱更多,教学医院赚钱更多,因为他们有额外的补偿;城市里的医院相对于小医院和农村医院赚的更多。

  从CMS的角度来讲,它能够影响的仅仅是Medicare病人那一块,它希望通过Medicare来撬动美国整个医疗体系进行变革。但是因为相当大一部分是商保来控制,所以Medicare不像国内的医保,几乎完全控制所有的医疗费用。美国的医保能够影响只有Medicare个人。

  第二个针对教学医院。教学医院有很多的实习医生、住院医生,他们的效率跟一般的正常的医生可能会有不同,所以也会进行补偿。

  这样的支付方式,直接导致了医院和医生都有追逐数量、追逐利润的动机,直接的反应就是医疗费用快速增长。从1967年到1983年之间,美国的医疗费用从34亿增长到将近400亿,年均的增长率是17%左右。到1984年,Medicare基金已经面临破产。对Medicare来讲,如何控费,特别是控制费用的增速,就变成了一个非常重要的问题。

  DRG兴起的时候,1984年是468个DRG组,几乎所有的普通医院都在里面。但是这里的医院是把肿瘤医院、儿童医院、偏远地区的比较小的医院排除在外。因为这些医院如果实行DRG的话,会有很大亏损。

  从医院角度来讲。医院原来是粗放式的经营,关注的是收入的增长,而非成本的控制。DRG实施以后,医院管理的重心,从增加收入改为降低成本。很多医院原来都是由医生做院长、做管理人员。但是从此以后,美国的医院引入了很多职业的管理者,把医院当成公司来经营。所以对医院来讲这是一个根本性的改变。

  对医院来讲,在支付制度改革以前,病历管理并不是一件重要的事情,它们关注的是提高服务量、增加收入。但在改革之后,把病历,特别是病历首页,做得完备和准确,就成了医院的头等大事。

  但实际上DRG实施以后,住院次数大幅减少。这是因为,1983年,美国通过了一个法案,成立了一个同行评估住院病人的组织,专门来评估医院收治的住院病人是不是合乎需要、是不是正规。如果医院收治了一个不该收的病人,医院在向CMS报账的时候,就有可能被拒绝。

  第四个是对新的科学治疗手段的补偿。因为如果没有补偿的话,很多医院就会因为费用的限制,不太愿意去采用新的科技,因为新的科技往往意味着更高的费用。所以Medicare也会在这个方面对新的治疗手段进行额外补偿。几年之后,当新的治疗手段成为医生选择的主流之后,它就会变成一个正式的、普通的DRG。

  第一个针对特别昂贵的病人。有时候医院会收治特别昂贵的病人,如果医院觉得收Medicare为这个病人付的钱,不足以支付这个病人的费用的话,它可能会拒收。考虑到这种特殊情况,Medicare会在医院收治了一个昂贵病人以后,每天补足大部分的费用,用于补偿。

  此外,由于医院治疗方式的改变,病人尽量提前出院,原来需要在医院里面接受治疗直到完全康复的这些病人,很多都转移到术后康复、居家护理等康复护理机构,通过延长术后护理时间来弥补缩短住院天数而可能对病人造成的影响。并且,在80年代开始的时候,术后护理也还是按照成本来支付。

  另一方面,以前CMS作为支付者是没有定价权的,医院报多少钱,CMS就按照成本支付。有了DRG以后,CMS在整个的谈判过程中就占据了主导地位,变成了一个强势的定价方。虽然医院不归CMS管,但是因为Medicare患者占了医院患者量的大部分,量的影响,导致几乎每个医院都接受CMS的定价体系。这种定价体系还影响了整个美国商保的定价体系。

  美国老年和残障健康保险(Medicare)从1965年成立以来,对医院和医生的支付一直建立在成本基础之上。当医院或医生看了病人之后,他们按照成本跟Medicare报账,Medicare可以按照成本,增加1.5%或2%来跟医院付账。

  从医疗质量和病人的医院住院可及度来看,美国在DRG实施过程中,不是靠单个的措施,而是一整套措施配套实施,包括质量指标、病人投诉制度等,保证在降低费用的同时,医疗服务质量不会打折扣,病人对整个医疗系统的评价不受影响。

  二、通过全国基准费率这种事先定价的方式,能够把现有体系中的低效、浪费挤压出去。这种变革,彻底改变了整个美国医疗体系中,支付方和服务提供方之间的关系。

  所以,Medicare在1984年推出了一个针对医院住院病人的支付方式——前瞻性的付费体系DRG。

  昨天我们讲了美国医疗支付的混乱局面,今天我们来讲讲美国DRG支付改革对医院产生的影响。

  一些其他证据也表明,短期内医院的死亡率有稍微增加的迹象,不过这种现象可以理解。因为收治的住院病人病情较重,可治可不治的就没有再住院,这样一来,医院的死亡率就会被拉高。

  因此,怕花了钱之后得不到赔付,很多医院在收治病人的时候特别小心,收治的都是必须要收治的病人。一方面,这些收治的病人自然都是病情比较严重的,相对来讲所代表的DRG费用也较高;另一方面,可治可不治的病人转到门诊部或其他地方去治疗,而这些地方在1984年DRG正式开始实施的时候,还是属于靠成本赔付,而不是靠DRG。所以医院也有动力,把尽可能多的病人转移到以成本支付的方式进行治疗的地方。这样一来,医院还是有利可图。

  另一方面,住院次数的减少出乎很多人的预料。因为DRG从本质上看,只不过是从原来的单个住院服务变为打包的方式,计价的单位从单个的服务变成住院的次数。在DRG实行以前,大家都预测住院的次数会大幅增加。因为只有提高住院次数,医院才可以赚更多的钱。

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